Les policiers de Creil ont interpellé, mardi, un Compiégnois d'une trentaine d'années, dans la salle d'attente de la pharmacie du centre hospitalier de la ville.

L'homme voulait se faire remettre sur ordonnance des flacons d'Eprex, autrement dit de l'EPO, un produit tristement célèbre quand il est détourné de son utilisation première, notamment comme dopant dans les milieux sportifs, où il est bien sûr prohibé.

L'attention des pharmaciens a été attirée sur cette prescription inhabituelle car l'homme en avait déjà acquis en début de mois.

Interrogé par les policiers, cet ex-cadre sportif d'un club compiégnois actuellement au chômage n'a pas fait de difficultés pour avouer qu'il se faisait remettre depuis plusieurs mois des doses d'EPO dans les pharmacies de plusieurs hôpitaux.

Ceux d'Antibes (Alpes-Maritimes), Laon (Aisne) et Senlis lui en avaient délivré en toute bonne foi.

Cet athlète pratiquant le 3 000 m steeple, la difficile course où l'on franchit obstacles et rivière, avait subtilisé des ordonnances d'un médecin généraliste de Strasbourg, qu'il utilisait pour se faire délivrer le médicament.

L'EPO rend de grands services, notamment aux malades souffrant de problèmes rénaux. Il rédigeait lui-même les prescriptions, en s'inspirant de journaux et d'articles parus sur Internet. Mais l'une de ces ordonnances a mis la puce à l'oreille d'un pharmacien creillois, ce qui a débouché sur l'arrestation.

24 juillet 2003,

Commercialisé par Fujisawa France depuis 1996, l'immunosuppresseur sélectif PROGRAF (Tacrolimus) est disponible, depuis le 1er juillet 2003, en pharmacie de ville, sur prescription initiale hospitalière datant de moins de six mois qui pourra être renouvelée par les médecins non hospitaliers entre deux consultations à l'hôpital. Un nouveau mode de distribution de proximité afin de faciliter l'observance.

Prograf est indiqué dans la prévention du rejet du greffon au décours de la transplantation rénale et hépatique (première intention) et dans le traitement du rejet rebelle corticorésistant après transplantation d'organes (seconde intention). Le traitement ne doit jamais être interrompu ; il y a deux prises quotidiennes, à jeun ou au moins 1 heure avant ou 2-3 heures après un repas.

Les personnes dialysées traitées par chélateurs de phosphate (une grande majorité souffrant d'hyperphosphorémie résultant de la dialyse) pourront désormais obtenir le SEVELAMER dans la pharmacie de ville de leur choix et n'auront donc plus à se déplacer jusqu'à une pharmacie hospitalière.

Le Journal Officiel a, en effet, publié le 23 mai l'inscription au remboursement de RENAGEL 800 mg (Genzyme). Ce traitement de l'hyperphosphorémie chez les patients sous dialyse obtient un prix de 212,68 euros pour 180 comprimés à 800 mg. En revanche les gélules à 403 mg ne sont pas encore disponibles en pharmacie de ville.

RENAGEL ® est un chélateur sans calcium ni aluminium. Il diminue les risques d'épisodes d'hypercalcémie et de calcifications cardiaques par rapport aux chélateurs à base de sels de calcium, chez les patients hémodialysés. Le Sevelamer et les sels de calcium permettent d'obtenir un contrôle biologique équivalent de la phosphorémie et de la calcémie.

En partenariat avec les CHU de Grenoble et de Toulouse, France Télécom R&D permet à des patients diabétiques d´envoyer leurs données de glycémie à leur médecin via un téléphone mobile. Une expérimentation clinique, débutée en avril 2003, permet de mesurer les bénéfices pour le patient et de quantifier les réductions de coûts permises par le service Gluconet.

Il existe en France 2 millions de diabétiques, dont 10% de type 1. Pour favoriser le partage des informations glycémiques entre patient et médecin, France Télécom utilise le réseau GSM d´Orange pour la transmission des données glycémiques sur un serveur contenant le dossier sécurisé du patient. Régulièrement, le médecin peut envoyer par SMS un avis médical adapté à chaque patient.

Le service a dans un premier temps été expérimenté sur une dizaine de patients à Grenoble, pendant 3 mois. Suite à de bons résultats, une étude clinique, impliquant plusieurs dizaines de patients et cinq médecins des CHU de Grenoble et de Toulouse, a démarré en avril 2003 pour un an, avec des patients sous pompe à insuline. Son but : mesurer l´amélioration du suivi thérapeutique des patients qui utilisent ce système.

La mise en place de cette étude a été rendue possible grâce à un partenariat entre quatre partenaires :
– la société Roche Diagnostics qui a mis à disposition des patients ses lecteurs et sa connaissance technique et médicale de l´autocontrôle du diabète ;
– France Télécom Recherche & Développement (cf. plus haut) ;
– la société Palm France qui a mis à disposition des ordinateurs de poche Palm™ m515 afin d´aider les patients à suivre leur diabète de façon fiable, instantanée, à tout moment, n´importe où et en toute simplicité. Des informations complémentaires peuvent être rentrées directement sur l´ordinateur de poche telles que les doses d´insuline ;
– Agir à Dom qui a assuré l´assistance médico-technique aux patients, complémentaire au suivi du diabétologue.

29 juillet 2003

Les téléphones portables du personnel hospitalier pourraient être à l'origine d'une dissémination d'agents infectieux dans les locaux, si l'on en croit les auteurs d'une étude israélienne présentée lundi lors du 43ème congrès annuel de l'Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy, qui ont noté que cette voie de transmission semble être en plein essor.

Les chercheurs de l'équipe dirigée par le Dr Abraham Borer, du Centre médical universitaire Soroka à Beer-Sheva, ont en particulier constaté que certains des téléphones portables appartenant à 124 de leurs collègues (71 médecins et 53 infirmières) étaient contaminés par des bactéries Acinetobacter baumannii.

Cette bactérie représente une source fréquente d'infections nosocomiales, car elle a tendance à développer des résistances vis-à-vis de presque tous les antibiotiques disponibles et peut survivre longtemps à la surface des objets.

La présence de ce pathogène a été constatée sur 12% des téléphones portables des personnes ayant participé à l'étude et sur les mains d'un soignant sur quatre. En outre, les bactéries isolées étaient multirésistantes dans 10% des cas.

Alors que la contamination des téléphones portables s'est révélée la plus fréquente dans les services de médecine interne, pour les contaminations des mains, c'est le personnel des services de pédiatrie qui était le plus affecté.

"Les téléphones portables représentent certainement un vecteur de transmission de bactéries résistantes du personnel hospitalier vers les patients", concluent les chercheurs, en soulignant qu'ils ont interdit l'utilisation de ces appareils dans leur établissement durant la délivrance de soins aux patients.

Le BHE trace un état des lieux de l’épidémiologie de l’hépatite C.

Quoi de neuf sur l’épidémiologie de l’hépatite C en France en 2003 ?

Où en est le programme de lutte, de dépistage et de prise en charge de l’hépatite C initié en France en 1999 ?

Quelle transmission du virus persiste actuellement, quelle en est l’importance et la population la plus touchée ?

Les articles du numéro thématique du BEH apportent des éléments de réponse.

Épidémiologie du VIH chez les usagers de drogue, France, 1993-2002

Signalement des infections nosocomiales dues au virus de l’hépatite C, France, 1er août 2001-31 décembre 2002

Transmission du virus de l’hépatite C potentiellement liée au partage d’un flacon multidoses d'un analgésique central, Eure, 2001

Investigation de 22 cas de contamination par le virus de l'hépatite C dans un centre d'hémodialyse, Béziers, 2001-2002

La France «réfléchit très sérieusement» à un dépistage systématique de l'hépatite C chez certaines catégories de soignants et de malades. C'est ce qu'a annoncé hier Lucien Abenhaïm, directeur général de la santé (DGS), lors d'une conférence de presse de l'Inserm.

Six cent mille porteurs du virus, dont plusieurs dizaines de milliers évoluent vers une cirrhose voire un cancer du foie ; contamination essentiellement par voie sanguine (qui explique le lourd tribut toujours payé par les toxicomanes) ; mais aussi traitements capables désormais de guérir 50 % des malades... L'hépatite C a livré beaucoup de ses mystères. La question de sa transmission nosocomiale reste plus floue : Quels sont les actes médicaux potentiellement contaminants ? Quel est précisément le risque pour un soignant d'infecter son patient et vice versa ? Les mesures d'hygiène (matériel à usage unique, nouvelles règles de désinfection...) ont-elles été efficaces ? A la demande du directeur de la santé, «frappé ces derniers temps par le nombre de cas potentiellement contractés lors de soins», l'Inserm s'est livrée à un travail d'expertise.

Ravages. Résultats en demi-teinte. Parmi les bonnes nouvelles, la quasi-disparition des hépatites C transfusionnelles. «Depuis deux ans, il y en a moins d'une par an», se réjouit Françoise Roudot-Thoraval (hôpital Henri-Mondor, Créteil). Autre lueur d'espoir, la baisse de 40 % de l'incidence (nombre de nouveaux cas par an) depuis 1990. Les bémols sont cependant nombreux. Malgré cette chute des nouveaux cas, la maladie devrait faire de plus en plus de ravages jusqu'à 2030. Avec une augmentation des cirrhoses (2 000 par an en 2002, 2 800 prévues en 2022) et du nombre annuel de décès (3 300 en 2002, 4 500 prévus en 2022). Surtout, il reste des «poches de contamination» nosocomiales. Parmi les hépatites C identifiées en 2000-2001, plus de 15 % auraient été contractées lors d'un geste médical.

«Les hémodialysés sont une population à haut risque, avec une incidence annuelle de 0,5 %, précise Jean-Pierre Bronowicki (CHU de Nancy). La transmission se fait surtout de patient à patient, plus ou moins liée au non-respect des règles d'hygiène. » Des dépistages réguliers du virus chez les hémodialysés devraient être mis en place, suggère l'Inserm. Autres actes contaminants : les interventions chirurgicales et l'endoscopie digestive, mais aussi les actes d'anesthésie, les soins dentaires, les piercings et tatouages... «Les études dont nous disposons reflètent surtout le risque existant dans les années 80 (sous-entendu: avant les mesures de précaution sur le matériel médical, ndlr)», tempère Jean-Pierre Bronowicki.

L'insuffisance rénale chronique est une complication "relativement fréquente" cinq ans après une greffe non rénale, puisqu'elle touche 7 à 21% des patients concernés, selon une étude américaine publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM).

Pour parvenir à ces résultats, Akinlolu Ojo et ses collègues de l'Université du Michigan à Ann Arbor se sont intéressés à 69.321 personnes ayant reçu entre 1990 et 2000 une greffe de coeur, de poumon, de coeur-poumon, de foie ou d'intestin.

Une insuffisance rénale chronique est apparue chez 11.426 patients, soit 16,5% d'entre eux, sur un suivi médian de 3 ans. Parmi ces patients, 3.297, soit 28,9%, ont eu besoin d'une dialyse ou d'une transplantation rénale.

Le développement d'une insuffisance rénale chronique cinq ans après la transplantation non rénale variait selon l'organe greffé. Il concernait 6,9% des patients ayant reçu une greffe de coeur-poumon, et jusqu'à 21,3% des patients ayant reçu une greffe d'intestin.

Une analyse multi variée a montré que l'augmentation du risque d'insuffisance rénale chronique était associée de manière significative à l'âge, au fait d'être une femme, à une infection par le virus de l'hépatite C (VHC) avant la transplantation, à l'hypertension, au diabète et à une insuffisance rénale aiguë postopératoire.

Le risque augmentait en effet de 36% à chaque tranche d'âge de 10 ans, de 15% en présence d'une infection par le VHC avant la transplantation, de 18% en présence d'une hypertension, de 42% en présence d'un diabète et était multiplié par 2,13 avec une insuffisance rénale aiguë postopératoire. Le fait d'être un homme diminuait en revanche le risque de 26%.

"Le risque d'insuffisance rénale chronique dans notre étude était supérieure parmi les greffés du foie chez ceux traités par la ciclosporine (Néoral*, Novartis) par rapport à ceux recevant le tacrolimus (Prograf*, Fujisawa), une différence qui n'a pas été prouvée parmi les receveurs d'autres organes", ajoutent les chercheurs.

Enfin, l'insuffisance rénale chronique multipliait par 4,55 le risque de décès. Le traitement d'une insuffisance rénale chronique de fin de stade par une greffe rénale réduisait de 44% le risque de décès à 5 ans par rapport à la dialyse.

"Dans notre étude de cohorte, l'insuffisance rénale chronique s'est révélée être une complication relativement fréquente chez les receveurs de transplants non rénaux, affectant 7 à 21% d'entre eux cinq ans après la greffe", concluent les auteurs.

Le risque de décès était plus que multiplié par 4 après le développement d'une insuffisance rénale chronique chez ces patients, ajoutent-ils.

"Il semble [donc] prudent de conseiller aux patients qui vont faire l'objet d'une transplantation non rénale sur le risque d'insuffisance rénale chronique tout comme ils sont avertis du risque de développement de cancer après la greffe, pourtant moins fréquent que l'insuffisance rénale chronique", estiment-ils. (NEJM, 4 septembre, vol.349, nø10, p.931-940 et p.994-996)

Les quelques 4.000 laboratoires d'analyses biologiques en France ont commencé à mettre en place le calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft afin de dépister des insuffisances rénales chroniques débutantes, a-t-on appris auprès des syndicats représentant la profession.

Cette mesure s'inscrit dans un accord national de bon usage des soins (AcBUS) avec l'assurance maladie, prévu dans un avenant à la convention nationale des directeurs de laboratoire privé d'analyse médicale, publié au Journal officiel du 27 février. Reprenant les recommandations de variée (cf. dépêche APM du 24 février), l'accord rappelle que la créatinémie ne permet pas à elle seule de dépister toutes les insuffisances rénales et qu'il faut "impérativement" l'associer à la clairance de la créatinine par un calcul qui tient compte de l'âge, du sexe et du poids du patient, c'est-à-dire la formule de Cockcroft.

Environ 20% des créatinémies normales masquent une insuffisance rénale chronique débutante, rappelle-t-on.

Il a juste fallu enregistrer la formule de Cockcroft dans les logiciels informatiques qu'utilisent les laboratoires, "ce qui est techniquement assez simple", Il suffit ensuite de demander aux patients leur poids et d'intégrer ce paramètre, en plus de l'âge, du sexe et de la créatinémie, pour que les logiciels calculent automatiquement la clairance de la créatinine.
Le calcul est fait pour toutes les personnes de 14 à 18 ans qui se sont fait prescrire une créatinémie. Cependant, certains patients échappent au dépistage, par exemple lorsque les laboratoires reçoivent des prélèvements effectués par des infirmières en zone rurale.

Il est en outre pas toujours facile de demander aux patients leur poids, en particulier les femmes, d'autant plus que, pour le moment, les biologistes n'expliquent pas spontanément l'intérêt de fournir cette information.

Des précisions sont données lorsque les patients le demandent et l'accord prévoit que les biologistes mentionnent la clairance de la créatinine dans les comptes-rendus d'analyse et qu'ils informent, "si nécessaire", les médecins en cas de résultats anormaux.

Mais il revient aux médecins prescripteurs d'interroger les patients au cours de la consultation et de leur exposer les bénéfices attendus de cette démarche.

Des courriers, précisant les recommandations de l'ANAES et la formule de Cockcroft, vont être envoyés aux médecins généralistes prescripteurs pour les inciter notamment à demander aux patients leur poids et aux laboratoires à le faire lorsque cette information ne figure pas sur l'ordonnance.

Les caisses primaires vont également recevoir des documents de support pour organiser des actions de sensibilisation au niveau local.

Les 120.000 médecins membres des Unions régionales des médecins libéraux (URML) sont informés de l'intérêt de la formule de Cockcroft et incités à indiquer le poids des patients chaque fois qu'ils prescrivent une créatininémie. Ils ont reçu une brochure éditée en partenariat avec la Fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux (FNAIR).

L'accord prévoit également que les partenaires suivent périodiquement la mise en place du dispositif "par l'analyse quantitative des comptes rendus des analyses" et de réaliser des statistiques sur le nombre d'insuffisants rénaux ainsi détectés, en vue notamment de déterminer le montant des éventuelles économies réalisées grâce à un dépistage plus précoce.

L'impact de cette mesure sur le recours tardif des patients au néphrologue, c'est-à-dire au stade de l'insuffisance rénale chronique terminale (30% des 7.000 nouveaux cas enregistrés chaque année), pourrait être évalué dans les régions où est déjà installé le Réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), estime le Dr Christian Jacquelinet, coordinateur national de ce projet.

Connaissez-vous la maladie du hamburger ? 

Chaque année, elle affecte 3 000 jeunes américains et constitue la principale cause d¹insuffisance rénale chez l¹enfant ! Et aucun traitement n¹est actuellement efficace pour contrer cette affection d¹origine alimentaire, fatale dans 5% des cas. 

La maladie du hamburger ou syndrome urémique hémolytique (SUH) se déclare généralement après une infection gastro-intestinale elle-même causée par la bactérie E Coli 0157:H7. Celle-ci sévit notamment dans la viande de boeuf hachée trop peu cuite, dans le lait non pasteurisé et dans certaines boissons comme le jus d¹orange. 

Le Dr Paul Goodyer de la McGill University à Montréal vient de lancer une étude afin de tester un traitement contre cette affection. Car les chiffres dont il dispose donnent le vertige. " Environ 10% des patients infectés à E Coli développent cette maladie. La plupart d¹entre eux sont des enfants. Entre 30% et 50% des malades ont ensuite des complications rénales voire du système nerveux central. Nous avons donc réellement besoin d¹un traitement au plus vite ". (APM)

Les mesures d'hygiène hospitalière élémentaires, telles que le lavage des mains, restent très insuffisamment pratiquées. Les gels alcooliques qui s'utilisent sans rinçage et qui sont dotés d'une activité bactéricide satisfaisante, permettent d'augmenter de façon notable le nombre des lavages de mains.

« L'un des thèmes de communication les plus originaux de la conférence de l'ICAAC* était en rapport avec le lavage des mains dans le personnel hospitalier. Cette pratique - fondement de l'hygiène hospitalière - a été progressivement délaissée dès la fin des années 1960, avec l'introduction massive des antibiotiques, mais de nouvelles épidémies, telles que le récent SRAS, et l'incidence croissante des infections nosocomiales ont remis à l'honneur l'hygiène hospitalière et extrahospitalière », analyse pour « le Quotidien du Médecin » le Pr Willy Rozenbaum (Paris).

Le Dr Borer (Israël) a présenté une étude sur le personnel soignant d'un service de soins intensifs. Si l'on considère qu'il est nécessaire pour ces soignants de se laver les mains avant et après chaque soin donné à un patient, même lorsque ces soins sont pratiqués avec des gants à usage unique, le nombre de lavages quotidiens est compris entre 23 et 50. Ces chiffres sont légèrement inférieurs dans les services de médecine et de pédiatrie, et supérieurs dans les services de chirurgie en raison du grand nombre de patients pris en charge par un même soignant.

Le CDC d'Atlanta a analysé le nombre des lavages de mains dans quatre unités hospitalières distinctes : un CHU, un hôpital général, une service de long séjour et un hôpital pédiatrique. « Avant le contact avec le patient, de 15 à 30 % des soignants se lavent les mains. Ce chiffre était le plus faible au sein de l'hôpital général et le plus élevé en service de long séjour. Après le contact avec le malade, de 37 à 60 % des soignants se lavent les mains (de 37 % en pédiatrie à 60 % à l'hôpital général) ». En moyenne, le taux de lavage des mains était similaire chez les médecins et les infirmières (52 %). Dans tous ces établissements, deux techniques de lavage étaient possibles : soit un lavage traditionnel à l'eau et chlorhexidine ou Bétadine, soit l'utilisation directe d'une gel alcoolique qui ne nécessite pas de rinçage. Ces gels alcoolisés qui avaient été développés dans les années 1970 ont connu un récent regain d'intérêt dans le contexte de l'épidémie mondiale de SRAS. Leur efficacité bactéricide est maintenant prouvée sur la plupart des agents infectieux. Plus de 70 % des personnes qui se lavaient les mains dans cette étude préféraient le gel alcoolisé au lavage à l'eau.

Néanmoins, il existe toujours des réticences à ce type de lavage, en particulier chez les personnes n'ayant pas bénéficié d'une formation sur l'intérêt des gels alcoolisés. « Pendant longtemps, en effet, les soignants ont appris que l'utilisation de l'alcool devait être évitée puisque ce produit avait la particularité de fixer les microbes », rappelle le Pr Rozenbaum.

Ce résultat est confirmé par une étude mise en place par des chercheurs brésiliens dans une unité de soins intensifs à Sao Paulo. Dans ce service, les soignants avaient le choix d'utiliser soit de la chlorhexidine rincée à l'eau, soit du gel alcoolisé sans rinçage. Sur une période d'observation de trois mois, 46,7 % en moyenne des soignants se lavaient les mains (28,8 % avant les soins et 64,8 % après les soins). En l'absence de formation spécifique, l'utilisation du gel alcoolisé est restée très anecdotique (23 % des lavages, contre 67 % avec la chlorhexidine). Mais, pour le Dr A. Marra (Sao Paulo), « la mise en place de sessions de formation sur l'intérêt de ces gels a permis de sensibiliser les soignants et, en moins de trois mois, le taux de lavage des mains est passé à 76 %, et, dans plus de 60 % des cas, le gel alcoolisé était préféré ».

Une équipe française de l'hôpital Henri-Mondor, dirigée par le Dr E. Girou, a présenté une étude sur l'utilisation des gants dans cinq services hospitaliers (3 unités de soins intensifs et 2 services de médecine). Sur les 784 contacts entre soignants et patients recensés, 455 nécessitaient la mise en place de gants en raison d'un risque septique potentiel. « Le port de gants a été observé dans 93,5 % de ces situations », analyse le Dr Girou. En revanche, les mesures d'hygiène avant ou après la mise en place des gants ont été respectées dans 51,4 et 64,4 % des cas, respectivement. Pour les auteurs, « on peut estimer que, dans 18,3 % des gestes, il existe un risque de transmission microbienne, généralement en raison de l'absence de changement de gants entre deux soins distincts ».

Dr Isabelle CATALA

Le Quotidien du Médecin- 18/09/2003

Le texte a été examiné début avril par la Commission des affaires sociales de l'Assemblée Nationale. A l'heure actuelle, les principales mesures relatives aux greffes d'organe sont les suivantes :

- La définition du prélèvement et de la greffe d'organes comme des priorités nationales.

- L'intégration du prélèvement et de la greffe d'organes aux missions du service public hospitalier.
Pour pratiquer des prélèvements d'organes, les établissements devaient jusqu'alors obtenir une autorisation spécifique. Cette autorisation ne sera plus nécessaire, et tous les hôpitaux publics pourront effectuer des prélèvements.

- La mise en place d'une information systématique des jeunes de 16 à 25 ans sur les modalités du don d'organe à des fins de greffe. Cette information sera faite, en priorité, par le corps médical, mais elle sera également fournie lors de la journée d'appel de préparation à la défense (le " rendez-vous citoyen " qui a succédé au service militaire, et qui concerne tous les jeunes de 18 ans, garçons et filles).

- La possibilité de mentionner sur sa carte Vitale l'acceptation ou le refus de don d'organes.

- L'extension du cercle des donneurs vivants à la famille élargie : parents, enfants, frères et sœurs, cousins germains, grands-parents, oncles, neveux et nièces, conjoint du père ou de la mère, ainsi qu'aux personnes en mesure d'apporter la preuve d'au moins deux ans de vie commune avec le receveur : conjoints, PACs, concubins...
Pour tout donneur potentiel en dehors du père et de la mère, un comité d'experts sera systématiquement chargé d'apprécier le rapport risques / bénéfices de s'assurer qu'il n'existe pas de réticences inavouées de la part du donneur.

Le vote définitif de la loi a de nouveau été repoussé, il n'aura pas lieu avant début 2004... à suivre !